Evitemos hablar de 'desequilibrio químico': es gente en apuros
Después de que Jenna descubrió que su novio la estaba engañando, ella entró en un giro de cola emocional. Ella estaba "llorando todo el tiempo", luchaba por asistir a sus clases universitarias, dormía mucho y evitaba situaciones que normalmente disfrutaba.
Al relatar su reacción emocional, Jenna me subrayó su irrazonación. Dado que ella y su novio no habían estado saliendo por mucho tiempo, ella sentía que no debería haber estado tan molesta. Después de un mes, decidió que algo estaba gravemente mal y que necesitaba ayuda profesional. Recordó a su psiquiatra diagnosticando la depresión y diciéndole que el problema podría ser causado por un desequilibrio químico en su cerebro, para lo cual le recetaron un antidepresivo.
Jenna encontró sus reacciones emocionales perturbadoras. Desafió sus suposiciones básicas sobre sí misma como segura, madura y autosuficiente. Me dijo que acogió con beneplácito el diagnóstico de un trastorno neurobiológico, que confirmaba que su problema era "real", provocado por una fuerza fisiológica externa a su voluntad, y que mostraba que no era 'sólo una holgazanería'.
Al mismo tiempo, Jenna tuvo cuidado de distanciar su experiencia de la de las personas que son, en sus palabras, "locas" o "locas". Su enfermedad significa una pérdida de control y capacidad de funcionamiento. Por el contrario, ella ve su problema como un fallo común y menor en la neuroquímica. Nadie, insistió, debería confundirla con los enfermos mentales.
Jenna fue una de las 80 diversas voluntarias que un equipo de investigación de la Universidad de Virginia y yo entrevistamos en Chicago, Baltimore, Boston y dos pequeñas ciudades en el centro de Virginia. Queríamos averiguar cómo las personas lidian con formas comunes de angustia psicológica y circunstancias desafiantes, tales como: timidez y nerviosismo en situaciones sociales; bajo rendimiento en el trabajo o la escuela; luchas después de la pérdida de una relación significativa; y la decepción con la forma en que sus vidas se están desarrollando. La mayoría de nuestros entrevistados habían recibido algún tipo de psicoterapia y/o habían sido diagnosticados con una afección como depresión, trastorno de ansiedad social o trastorno por déficit de atención, y habían prescrito un medicamento psiquiátrico.
Fue sorprendente que muchos (aunque no todos) al menos explicaran en parte su angustia en términos de causas biológicas, particularmente un desequilibrio neuroquímico. Sin embargo, pensar en sus problemas de esta manera fue un proceso difícil. Al igual que Jenna, muchos entrevistados se distinguieron marcadamente de los enfermos mentales y arrojaron a los enfermos mentales en una luz muy negativa. Este estigmatismo de las personas con enfermedades mentales graves no se basó en ninguna experiencia de primera mano; más bien, estaba motivado por el deseo de proteger su propia dignidad y posición social. Para justificar la distinción entre su propia situación y su enfermedad mental, nuestros entrevistados rechazaron la idea de que tenían una "enfermedad" como tal, se separaron de cualquier diagnóstico formal utilizando declaraciones como "así lo llama el médico" o, en algunos casos, evitaron buscar ayuda médica por completo.
Para personas como Jenna, que adoptaron una explicación neurobiológica para sus problemas, esto creó un enigma, que muchos de ellos resolvieron creando una clasificación separada para su propia experiencia , lo que he llamado una "tercera condición". Las personas con las que hablamos no le dieron a esta 'condición' un nombre o un significado explícito. Más bien surgió en el espacio retórico abierto por la forma en que enmarcaron su lucha personal, distinguiéndola de las enfermedades mentales, por un lado, y la normalidad, por el otro.
Considere la perspectiva de otro de nuestros entrevistados, una joven a la que llamaré Piper, que había sido diagnosticada con depresión. Cuando 'piensas en una enfermedad mental', según Piper, 'piensas que la esquizofrenia y los locos, y yo no estoy loco, me pongo muy nervioso'. Al hacer esta distinción, entrevistados como Piper y Jenna no sólo afirmaron que estaban menos deteriorados que los enfermos mentales graves, sino que también insistieron en que su experiencia era categóricamente diferente. Piper dijo de sí misma que biológicamente algo es sólo 'un poco fuera'. Ella tiene 'demasiado poco o demasiado o lo que sea que te hace tener estos problemas'. Distinta de la "gente loca", tiene control sobre su mente y su historia. Todo lo que necesita es una pastilla. Sin embargo, al mismo tiempo, su "condición" también es diferente de los desafíos mundanos que las personas normales podrían enfrentar. Piper era firme en que su nerviosismo en situaciones sociales es diferente de la timidez ordinaria. Su toma de medicamentos está justificada. Tiene una tercera condición causada por un "desequilibrio".
Para conciliar su perspectiva con el hecho de que habían recibido un diagnóstico psiquiátrico, muchos entrevistados acreditaron a un profesional médico o a un confidente por sugerirles algo como esta idea de tercera condición. Otros enfatizaron la ordenación de su experiencia y la compararon con los tipos de problemas de rutina que tratan los médicos regulares. Como dijo un entrevistado, 'todo lo que tienes que hacer es tomar una píldora'.
Aquí hay ecos de los mensajes transmitidos en la publicidad directa al consumidor para medicamentos psiquiátricos. He analizado el contenido de estos anuncios y he encontrado que la angustia, como se enumeran en los síntomas y retratado en las historias de los pacientes, a menudo se presenta como una "condición médica real" y sin embargo a diferencia de las enfermedades mentales. Los anuncios no contienen referencias a psiquiatras ni al manual de diagnóstico de trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), ni el uso de frases como "enfermedad mental" o "trastorno mental", ni representaciones de los afectados como nada más que ciudadanos productivos y exitosos. En palabras de nuestros entrevistados y en los mensajes publicitarios, los "locos" son figuras sombrías y despersonalizadas, las "otras" dañadas e incontroladas contra las que se están dibujando las comparaciones implícitas.
Las opiniones que encontramos en nuestras entrevistas son consistentes con las encuestas nacionales de la opinión pública sobre salud mental. Hoy en día, con respecto a los problemas de salud mental, el público laico apoya mucho más libremente las causas biológicas, la búsqueda de ayuda médica y el uso de medicamentos psicoactivos que en el pasado. Sus puntos de vista han convergido con las perspectivas biológicas promovidas durante mucho tiempo en las campañas públicas para reducir el estigma de las enfermedades mentales. Según la organización estadounidense contra el estigma Bring Change to Mind, por ejemplo: "El hecho es que una enfermedad mental es un trastorno del cerebro, el órgano más importante de tu cuerpo". Entre los investigadores y activistas contra el estigma, la evolución de las actitudes públicas hacia la psiquiatría biológica se ha celebrado como una señal de que el público por fin se ha vuelto "literario", con una comprensión "más científica" incluso "sofisticada" de las enfermedades mentales.
Al promover una teoría causal biogenética, los activistas contra el estigma, así como los psiquiatras, los medios de comunicación populares y otros, esperaban convencer a las personas de que las enfermedades mentales son "iguales" a otras dolencias físicas crónicas, como "enfermedades cardíacas o diabetes", para citar el APA, y podrían abordarse médicamente. Este enfoque, a su vez, aliviaría el estigma de las enfermedades mentales y fomentaría la tolerancia al reducir la tendencia (supuestamente común) a responsabiliar a los enfermos de su condición. Se creía con confianza que el resultado promovería el optimismo del tratamiento y aumentaría la búsqueda de ayuda.
Pero sucedió algo inesperado. El abrazo público a la neurobiología no ha llevado a una orientación más benévola hacia los enfermos mentales. Más bien, según un editorial publicado en el Journal of Psychiatry and Neuroscience en 2015, "estudios bien realizados han concluido, casi uniformemente» que la estrategia de reducción del estigma de las últimas décadas, informada por la "atribución biogenética de todos los trastornos mentales", "no sólo no ha funcionado, sino que también puede haber empeorado las actitudes públicas y el comportamiento hacia las personas con enfermedades mentales". Estos estudios han demostrado que el creciente respaldo de la causalidad biológica ha seguido exacerbando la estigmatizante de las enfermedades mentales entre el público en general, los pacientes y los profesionales.
¿Qué explica este resultado paradójico?
Creo que nuestras entrevistas revelan una razón crucial. Mientras que las personas aceptaron una explicación neurobiológica para sus problemas, lucharon contra la noción deshumanizadora de que sus pensamientos, sentimientos o comportamiento fueron causados mecánicamente. Basándose en los médicos, los anuncios de drogas y los medios de comunicación populares, la caricatura de los enfermos mentales graves sirvió como una imagen fundamental por la que contrastar y afirmar su propio control y autodeterminación. Millones de estadounidenses, y un sinnúmero de otros países en los países occidentales, probablemente se encuentren compartiendo esta o una perspectiva similar.
Como argumento en mi libro Químicamente desequilibrado (2020), para derrotar a este otro y reducir el estigma, la práctica clínica necesita alejarse del lenguaje causal biogenético. La investigación psiquiátrica no apoya la noción de causa y efecto simple en la salud mental, sino descubrir una imagen mucho más compleja e indeterminada de vulnerabilidades. No hay pruebas que justifiquen la promoción continua de teorías unidimensionales como el "desequilibrio químico". El uso beneficioso de medicamentos psiquiátricos tampoco lo requiere. De hecho, su mecanismo preciso de acción y relación con la experiencia problemática sigue siendo un misterio. Sería más veraz que los profesionales de la salud mental y las campañas de salud pública lo reconocieran.
Es cierto, como los entrevistados como Jenna dejó claro, que los pacientes a menudo encuentran atractivo el lenguaje biogenético. Proporciona una manera de establecer su sufrimiento como tangible y sin fingir, y ofrece un relato simple y un pronóstico positivo para sus luchas. Sin embargo, la misma noción de que para ser "real", el sufrimiento mental debe equipararse a algún tipo de mal funcionamiento fisiológico es profundamente equivocada. Dejar caer esta premisa reduccionista podría restaurar las cuestiones más profundas de la experiencia fenomenológica y el significado. ¿Qué hace que la experiencia difícil se sienta como lo hace? ¿Cómo induce la experiencia la verguenza, la ansiedad o la decepción? ¿Cómo se conectan las experiencias de las personas con sus relaciones con los demás y con el mundo que les rodea, y cómo se interrumpen estas relaciones?
La idea de que la angustia de uno es causada principalmente por una deficiencia neuroquímica que puede ser corregida por una droga es una ficción. La idea de que explica la experiencia en primera persona o que ofrece alguna exención de responsabilidad también es una ficción. Como las entrevistas dejaron claro, las personas adoptaron el relato biogenético porque pensaban que se basaba en la ciencia. Las entrevistas también muestran cómo este relato socava los tipos de introspección y autoexamen que pueden conducir a un autoconocimiento significativo.
El tratamiento de salud mental debe volver a comprometerse con el lenguaje de las personas. Esto significa suspender la postura separada en tercera persona hacia los pacientes y atender su experiencia y circunstancias reales. Y significa alentar a los propios pacientes a evitar esta postura y aprovechar las formas normales en que las personas tienen sentido de sus emociones y acciones. En este lenguaje cotidiano, nos referimos intuitivamente a las intenciones y deseos y a las razones de una persona para pensar, actuar o sentir como lo hacen. Al explicar la experiencia difícil, normalmente no hablamos de causalidad o mecanismos, sino que presuponemos nuestra propia acción y la de otros algún grado de libertad y control, y prestamos atención a las relaciones, la historia y el contexto social, como los acontecimientos adversos, las circunstancias confusas o los sueños no realizados. Incluso los episodios de psicopatología se pueden explorar en el lenguaje de las personas, como cuando los psicólogos hablan de alucinaciones, delirios, compulsiones y así sucesivamente. A diferencia de la imagen mecánica de un cerebro que falla, este lenguaje permite una forma de comprensión que puede traer estados mentales inusuales y desafiantes en conversación con la relación de una persona con el mundo.
Recuperar esta conversación interpretativa significa circunscribir bruscamente si no se deja caer la charla biogenética. Significa buscar comprensión, que es lo que la gente lidia con el sufrimiento emocional, como los que entrevistamos, anhelan. Un entendimiento como personas, encarnado y situado en un mundo vital. Un entendimiento que es el enemigo del miedo y no requiere otra cosa.